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每家人身险公司都有一个“联合健康”梦?该醒醒了

作者:神马电影日期:2021-07-17 分类:美剧

来源:慧保天下

谁能想到医疗体系原来这么复杂。——特朗普在2017年2月召集多家健康保险公司高管开会后的抱怨

”

“联合健康 ”四个字 ,仿佛成为健康保险最近的一种信仰 。

这也难怪,联合健康2020年市值超过2.1万亿美元,在全球险企榜单中位居第二(仅次于股神巴菲特的伯克希尔哈撒韦) ,几乎相当于1.5个平安。2020年净利154.03亿美元,在疫情环境下鹤立鸡群。

其健康管理产业链和管理式医疗,实现了医疗控费和资源整合,无论是对医疗机构还是对消费者 ,都拥有强大的话语权 。这让饱受渠道费用和逆选择折磨的我国健康保险公司艳羡不已。

从险企排行榜来看,排上号的健康保险公司全都是美国的,这背后恐怕不仅仅是经营能力的问题 ,更有着深刻的制度原因。

为什么奥巴马医保搞不下去,举个例子就能说明:2016年4月,联合健康宣布退出奥巴马医保的“平价医疗法案计划(ACA)” ,原因是加入这个计划导致了5亿美元的亏损。联合健康时任CEO赫姆斯利评价这个计划“市场份额小、经营风险高,持续时间短” 。

美国总统最寄予厚望的医保计划,终是挽留不住最大的健康保险公司。

美国管理式医疗赫赫声名的背后 ,是全民医保制度的缺位,和横亘在医生头上的冰冷指标,它让健康保险成为阶级分化的外在标志之一。这也从反面注定了在我国的制度土壤内 ,管理式医疗只能戴着镣铐跳舞,更不可能诞生出联合健康这样的巨头 。

本文试图从那些故事里,探寻出不同制度体系下,管理式医疗看似雷同 、却又迥异的发展道路。

01

阶层隔阂

这哪里是第三世界 ,这根本就是冥界。——《破产姐妹》中麦克斯评论地铁站诊所

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经典美剧《老友记》第六季第四集里,演员乔伊因为年度工作时间不够,暂时失去了公司提供的医疗保险 ,结果他得了疝气也不敢去医院,只能捂着肚子痛苦的去拍戏,贡献了整整半集的笑点 。

若干年后的另一部火爆美剧《破产姐妹》 ,讲述了一段类似的剧情。女主角凯若琳失去了有医疗保险的工作,在得了过敏症之后,只能“免费诊所”就诊。诊所内肮脏凌乱 ,汇集了三教九流之徒,却并不免费,凯若琳需要自付250美元的血检费用 ,这让她在之后一段时间里不得不节衣缩食 。

两部美剧相隔了十七年,然而关于健康保险的核心矛盾却并未改变:有没有健康保险,在美国这个超级大国里,赫然成为区分阶层的标志之一。幸运的凯若琳只得了普通过敏 ,相比之下,2007年纪录片《医疗内幕》中的中产夫妻唐娜和拉里就没那么好运了,他们为了治病被迫卖掉房子 ,搬到女儿家的储物室去住。

电视剧中的一个细节值得关注:“免费诊所”里的一次普通血检就需要250美元,可想而知在大医院里,医疗费用是多么可怕 。为了对抗可怕的赔付 ,管理式医疗应运而生。

02

巨头合纵

在管理式医疗的世界中,本来就是人善被人欺,马善被人骑。——《致命操纵》32页

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美国北达科他州 ,一台胃肠手术的平均价格是不到3万美元,然而在加利福尼亚州,同样的手术价格却是12万美金。背后原因是 ,北达科他州的双蓝保险机构联合占据了90%的医疗支付市场,话语权很强,而加州的保险公司一盘散沙,没啥话语权 。

没有话语权的代价 ,就是被医疗机构拿走每台手术9万美元的超额利润,而这笔钱最终会变成保费,转嫁给每一个参保人。要争取话语权 ,最有效的方式之一就是抱团聚力,以支付者的身份对医院进行强势管理。

美国管理式医疗下,保险公司和医生之间建立了利益合约、费用包干、共担风险等机制 ,曾经较好的解决了医疗高投入 、低产出的问题 。在合同约束和激励下,医生们纷纷成为控费助手,让保险公司享受了丰厚的利润。全球top100上市险企中 ,虽然只有10家健康险公司,但平均每家市值达到4151亿元,远高于其他类型上市险企 ,联合健康和信诺昂然进入营收及净利润排名前五位。

控费的尽头是拒赔,随着时间推移,管理式医疗出现了治疗不足、医患沟通不畅、过度管控诊疗等问题,在1990年代末 ,甚至出现了抵制管理式医疗的运动,许多民众认为降低的医疗费用并没有给投保人带来效益,反而成了资本家袋中的利润 。

纪录片《医疗内幕》将矛头直接扎向管理式医疗下的严苛理赔制度 ,其中有句台词相当醒目:采访者问保险公司员工“那份让人拿不到保险金的列表有多长? ”,回答是“能把房子绕一圈”。

这样的管理式医疗,显然在我国是难以想象的 ,用一句古话来说:道不同不相为谋。

03

螺旋抉择

我们不会让社会主义毁掉美国的医保 。——特朗普在2020年2月的国情咨文中批评全民医保计划

”

细看榜单便能发现,那些位居百强榜的健康保险公司,绝大部分都是美国的。

是美国人有钱、爱健康 ,养得起这么高市值的健康保险公司吗?恐怕不是。关键原因是:美国没有全民医保体系,绝大多数美国人的就医质量,被健康保险牢牢攥住 ,别无他选 。

“死亡螺旋 ”是健康保险挥之不去的阴影,也就是健康参保人不断退出 、费率提升、又促使新的健康者退保的恶性循环。应对方案有两个:一是用低保费实现广覆盖,但对于昂贵的治疗只能有所放弃,另一个是用高保费维持小众市场 ,满足少部分人的昂贵治疗需求,但需要抛弃另一部分人。

这何止是健康保险的选择,更是一国治理者的抉择。

美国毫不犹豫的选择了第二种方案 ,造就了一批健康保险巨头,副作用就是大量人群没有保险,尤其在经济萧条时更为严重 。新冠疫情中对65岁以下失业成年人的统计显示 ,仅在得克萨斯州,无医疗保险的人数就从约420万激增至约490万,相当于每10个失业成年人就有3人没有保险。而在没有扩大医保覆盖范围的13个州 ,这个比例高达43%。

而我国在人均GDP只有美国几十分之一的时候,选择了社会保险为主、商业保险补充的制度,从此也走上了漫漫医改路 。

新世纪之前的医改推行市场化改革 ,一个副作用是个人负担增加,到2001年时个人卫生费开支比例达到了60%左右。这背后是国家整体资源匮乏的无奈,一直到2003年之后,积攒出底子的我国终于让政府卫生开支占比触底反弹。

随着筚路蓝缕时代的过去 ,这一道路终于打开了越来越大的操作空间 。

04

赔付博弈

“4.4元中国人觉得难听,再降4分钱”——2019年11月医保局专家对“达格列净片”的灵魂砍价

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股神巴菲特在谈论美国疫情的时候就指出,美国支付17%的GDP在医保上 ,很多国家超不过11%,然而疫情来袭时美国死亡人数占全国人口的比例比好多国家都要高。即便是一直高呼“做多美国”的巴菲特,也承认美国医保投入很大却没有得到很好的效果。

与之相反 ,我国的医保体系在渡过难关之后,开始形成了强大的议价权,2019年11月医保局专家对糖尿病药物“达格列净片”的灵魂砍价 ,将国际价7-8元砍到4.36元,引发一片叫好 。2020年,心脏支架在灵魂砍价之下告别万元时代 ,结束了又一个医疗细分行业的暴利历史。

这种强大的议价能力和报销能力,让美国的管理式医疗也艳羡不已。制度自信四个字,开始显露出威力 。

在我国医保广覆盖之下,商业健康险的定位更多是补充和增厚。2016年百万医疗一炮打响 ,以低价 、高赔付、超医保范围为卖点,迅速填补中端健康险空白。但业绩的光芒并不能掩盖背后的风险,从国际成熟市场看 ,稳定发展的健康险赔付率是70%-80%甚至更高,然而根据我国披露的2020年个人短期健康险数据,大部分主体的赔付率都在50%以下 ,与之相对的则是费用率高企。

这一方面表明我国健康险正在激烈竞争,尚未形成抱团格局和议价能力,另一方面是大量赔付风险还远未暴露 ,对消费者的回馈明显不足,如果赔付率提高到国际水平,势必会造成大面积承保亏损 。相比之下 ,由保险公司承办的大病保险,在很多地区都将赔付率锁定在80%-90%的区间,以确保对参保人的保障水平,孰轻孰重 ,不言而喻。

简单来说,在医保系统扛下医疗开支庞大底部、医疗需求和购买力远未充分释放的环境下,我国商业健康险还没有真正体验到“死亡螺旋 ”的可怕。根据世界卫生组织数据 ,2017年我国卫生总费用占GDP的比重为6.43%,只排在第96位,而OECD国家的平均水平是9.1% ,如果我国提升到OECD水平,将新增存量一半左右的风险敞口 。

未雨绸缪之下,不少健康险主体高呼“成为中国的联合健康”口号 ,在健康生态赛道一路狂奔,希望从大洋彼岸的巨头身上,找到绕过巨坑的道路。

只不过成长之路不仅要有“术” ,更要有“道 ”。

05

术道之别

保险必须跟着国旗走 。——《友邦背后的金融帝国》163页

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1974年,美国的一群医生和保健人士成立了CMI公司,希望为客户扩大保障范围,三年后联合健康成立 ,并成为CMI的母公司。1984年联合健康在纽交所上市,并定位为医疗行业中的技术和服务公司,从此开启了健康保险历史上的传奇。之后联合健康在资本市场纵横捭阖 ,经历了几十次收购兼并,形成了健康保险和健康服务两大业务板块 。到2018年,联合健康的营收已经超过了通用汽车 ,和苹果公司几乎相当。

若论医疗起家 、横跨保险的发展轨迹,国内部分互联网巨头的确有些联合健康的影子,一些保险公司也在整合医疗供给方面激扬前行 ,但仍然要看到外部环境的截然不同。在供给侧,联合健康对于医疗机构有强大话语权,而我国的医疗供给由医院主导 ,牢牢掌握产业链命门,保险机构基本没有谈判能力 。在需求侧,社保才是向医院支付的大头,商业保险难成气候 ,控费诉求又和医院的经营目标相背离,很难获得医院认可——当年哈门那公司就在管理式医疗中毅然剥离了医院。

哪怕是话语权强大的联合健康,也难以逆转医疗费用“高速通胀”的趋势 ,一个短平快的阑尾炎手术,在美国医院的账单是3.96万美元,而在北京的三级医院 ,总费用只有五六千元。这背后是我国医生技术劳务价格在政策管控下明显偏低,一旦价格回归正常市场水平,以商保公司可怜的议价权 ,恐怕只能望洋兴叹。

就算是财大气粗的联合健康,如果真的像社保一样放手承保,恐怕后果也会很惨 。在奥巴马医改后的阿拉巴马州 ,双蓝公司是参与贫困人口保险的唯一一家公司,而这些保险每收取1美元保费就要支出约1.2美元,畸高的赔付率让任何公司都欲弃之而后快。正如本文开头所引用的电视剧剧情,穷人更容易生重病 ,而一旦放开保险,释放的保障需求很可能冲垮脆弱的防线。

联合健康也因为奥巴马医保的实施,在2015年第四季度出现2.75亿美元的亏损 。经历了5亿美元亏损后 ,联合健康在2016年4月果断宣布退出平价医疗法案计划。由此看来,这个巨头也没有想象中的那么神。

反观我国健康保险尤其是百万医疗险这两年的骄人增速,源自于压抑已久的保障需求、政策管控下的低医疗服务价格、以及强大医保体系的议价权红利 。而曾经红极一时的网络互助进入关停潮 ,获得政府信用背书的惠民保却异军突起,已经说明在医疗领域,光靠资本难以为继。

管理式医疗早已不仅仅是单纯的市场行为 ,科技手段 、投保筛选、风险共担、付费协议等等,只是 “术”,隐藏其后的意识形态才是左右发展方向的“道 ” ,它决定了风险管理的利益流向何方,更代表了治理者对民生的态度。

06

国运民生

“如果你知道金钱有的时候就像刽子手,那么就会发现金钱也能够拯救生命 。”——美国纪录片《医疗内幕》

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2007年12月,信诺公司拒绝了一位叫做娜塔莉恩的17岁少女肝脏移植手术的申请 ,理由是其家里有两套房子。尽管其父母已经对少女进行了肝活检切片,满足了理赔程序的审查要求,但仍然被信诺坚定拒赔。

此事迅速引爆美国舆论 ,大众与媒体纷纷谴责,信诺公司拖延多日后终于答应“破例 ”支付保险金,但已经太迟了 ,就在信诺做出支付决定的当天晚些时候,这位少女离开了人世 。

与少女离世形成鲜明对比的是,信诺前董事长兼CEO威尔逊·泰勒拿着超过2000万美元的高薪 ,在宾夕法尼亚州东部拥有一座24个房间的豪宅,豪宅内有一个“不可思议的法式厨房”,以及一所“为孙子和孙女所建的小屋” ,小屋的石柱是从欧洲进口的。

不少企业想做中国的联合健康,或许还有一个原因:联合健康CEO赫姆斯利曾以1.02亿美元的年收入跻身福布斯高管榜单。只不过在中国的环境下,或许能够移植健康管理服务的运营模式,但恐怕很难允许移植天价高薪。

国家要求病有所医 ,民众要求物美价廉,医院要求减负增收,资本要求高额回报 。大国国运和小民生计 ,在医疗保障的十字路口交汇,而最终的抉择,是意识形态的体现。对于管理式医疗 ,谁管谁,怎么管,令从何来 ,利向何处,都将被这个抉择决定,进而影响到千万个家庭的切身利益 ,和一个产业的发展方向。

1945年4月,毛泽东在《论联合政府》报告中提出:“推广人民的医药卫生事业 ” 。

1954年4月,毛泽东在《中央关于各级党委必须加强对卫生工作的政治领导的指示》中指出:“卫生工作是一件关系着全国人民生 、老、病、死的大事,是一个大的政治问题 ,党必须把它管好。”

66年后的2020年12月,国常会提出,支持开发更多针对大病的保险产品 ,做好与基本医保等的衔接补充,提高城乡居民大病保险保障能力。促进开发适应广大老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品,鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围 。

硝烟烽火已朦胧 ,亿兆生灵同一梦,蓦然回首来时路,几度风雨见彩虹。

医疗 ,这出人类舞台上永不落幕的戏剧,不停上演着效率与公平的博弈、体制与市场的较量 、补供与补需的拉锯、资本与人性的对抗。管理式医疗固然是一把趁手的兵器,但那个承载了十四亿人、能对医药巨头说“再降4分钱”的医疗保险制度 ,才是真正穿越狂风暴雨的巨轮 。

就像毛主席所说:“这不是懂不懂医的问题,而是思想问题 ”。